特种作业资格考试(发证)申请表
生产经营单位/培训机构：
申请人姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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学历/专业 |
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申请考试专业 |
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工作单位 |
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联系电话 |
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培训受理单位/机构名称 |
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申请事项
(4 选 1)
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考试 (类别：理论☑ 实操☑) |
初次取证☑ |
(中期)复审□ |
延期复审□ |
发证□ |
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提交的
申请材料
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身份证□
学历证明□
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身份证□
健康承诺书□
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身份证□
健康承诺书□
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身份证☑
学历证明☑
健康承诺书☑
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个人健康
承诺书
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本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。 |
承诺人(签名)： |
日期： 年 月 日 |
理论考核科目： |
考核成绩： |
补考成绩： |
实操考核科目(内容)： |
序号 |
考核科目 |
考核时间 |
考核成绩 |
补考记录 |
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申请人或生产经营单位/培训机构负责人：(签字或公章)
年 月 日
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部门内部核查 结果
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复审 |
发证 |
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从事特种作业情况□
安全培训考试合格记录□
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考试合格证明□
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考核发证机关或其委托单位负责人(签字或公章)：
年 月 日
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个人安全培训登记卡（要求一人一卡）
生产经营单位/培训机构：澳门美高梅赌博网站 培训年度：
姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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工种/专业 |
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职务/职称 |
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联系电话 |
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所在单位/部门 |
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单位性质 |
高危□ 一般□ |
人员类别 |
主要负责人□ 安全管理人员□ 特种作业人员□ 其他从业人员□ |
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岗前
培训
情况
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分级 |
培训日期 |
培训学时 |
理论 |
实操 |
补考情况 |
备注 |
厂（矿） |
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车间 |
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班组 |
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再培训
（复训）
情况
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培训级别 |
培训日期 |
培训学时 |
理论 |
实操 |
补考情况 |
备注 |
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重新上岗
（车间、班组）培训情况
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重新上岗类别 |
培训日期 |
培训学时 |
培训内容 |
考核情况 |
调整工作岗位 |
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离岗超6个月重新上岗 |
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特种作业
持证、换证培训情况
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证件名称 |
证件编号 |
发证机关 |
发证日期 |
有效期 |
发证培训机构 |
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复审时间 |
培训机构 |
再复审
时间
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培训机构 |
换证复审时间 |
培训机构 |
证件编号 |
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四新教育
培训情况
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四新项目 |
培训内容、培训学时、考核情况 |
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应急救援培训（高危行业必做） |
培训项目 |
培训内容、培训学时、考核情况 |
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个人承诺（初培）
本人姓名 ，证件号码 ， 现申请 （作业类别）特种作业操作
证。本人承诺：
1.本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；
2.系统中填写的个人信息和承诺事项以及提供的有材料真实有效，如有弄虚作假或欺骗、隐瞒等行为，造成的后果、责任全部由本人承担。
3.本人工作单位 ，统一社会信用代码 ，单位地址 省 市，本人是单位工作人员。（需要在从业所在地考试的必须填写，并盖章）
工作单位（盖章）
承诺人（签名并按指纹）：
年 月 日
个人承诺（复审）
本人姓名 ，证件号码 ， 现申请 （作业类别）特种作业操作证。本人承诺：
1.本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；
2.近 3 年在特种作业操作证有效期内,连续从事安全生产、作业工作，无违章记录，无安全生产违法行为，未引发生产安全事故；
3.系统中填写的个人信息和承诺事项以及提供的有材料真实有效，如有弄虚作假或欺骗、隐瞒等行为，造成的后果、责任全部由本人承担。
4.本人工作单位 ， 统一社会信用代码 ，单位地址 省 市，本人是单位工作人员。（需要在从业所在地考试的必须填写，并盖章）
工作单位（盖章）
承诺人（签名并按指纹）：
年 月 日
